中电颐和家园小学学生心理健康档案

中电颐和家园小学学生心理健康档案

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填表日期：   年    月    日

 

 

 

班级       姓名         性别        出生年月          民族      

家庭地址                                                        

寄信地址                                  电话                  

兴趣与特长                                                       

在学校里自己最喜欢的老师：           为什么                     

最喜欢与什么样的同学交往：                                      

最喜欢的活动：文艺、体育、旅游、课内学习、课外阅读、上网

其他                                              

自我评价自己在班级中的地位

人际关系：很好    好     一般       差       

学习情况：很好    好     一般       差

以往学习成绩取得的原因：努力  能力  运气  有人帮助   其他       

 

家 庭 情 况	称谓	姓名	年龄	学历	职业	爱好特长	是否同住	你对他（她）的喜爱程度
								喜爱	较喜爱	无所谓	不喜爱
	父亲
	母亲
	继（养）父母情况